Wat is acute lymfatische leukemie (ALL) ?

Acute lymfatische leukemie (ALL) is een onderdeel van de acute leukemieën. Onder acute leukemie (ook wel bloedkanker genoemd) wordt een levensbedreigend ziektebeeld verstaan, waarbij in korte tijd (dagen tot weken) een snelle woekering van kwaadaardige leukemiecellen de plaats in neemt van de normale bloedcelaanmaak. De normale bloedcelaanmaak speelt zich in het beenmerg af. Er is een bepaalde hoeveelheid beenmerg stamcellen (deze worden blasten genoemd) aanwezig, die voortdurend deelt. Tegelijkertijd ontwikkelt zich een deel tot verschillende typen bloedcellen met elk een specifieke taak. Daarbij worden de verschillende celsoorten aangemaakt, zoals de rode cellen (nodig voor zuurstoftransport; een tekort geeftbloedarmoede), witte cellen (leukocyten genaamd, een hele diversiteit aan soorten, en nodig voor de afweer tegen bacteriën, virussen en andere infectiebronnen) en bloedplaatjes(trombocyten genaamd, nodig voor de bloedstolling). Wanneer normaal beenmerg, na een beenmergpunctie verkregen, onder de microscoop bekeken wordt is er sprake van een heel divers beeld, waarin alle verschillende celsoorten gezien kunnen worden. In het geval van acute leukemie zijn vrijwel alle normale beenmergelementen vervangen door, in dit geval, kwaadaardige blasten, die alleen maar delen en zich niet verder ontwikkelen. Het ziektebeeld leukemie kenmerkt zich dan ook vooral door het feit dat er enerzijds een teveel is aan leukemiecellen, en anderzijds een tekort is aan de normale bloedelementen.

Hoe ontstaat acute leukemie, en hoe vaak komt het voor?
Aangenomen wordt dat de kwaadaardige cellen bij acute leukemie ontstaan op het niveau van de vroegste ontwikkeling van de normale bloedcellen, de stamcellen. Ergens tijdens de delingvan die bloedstamcellen gaat iets mis, waardoor de cellen harder gaan delen en bovendien ook niet meer uitrijpen tot normale bloedcellen.Het is niet bekend hoe acute lymfatische leukemie kan ontstaan. Acute leukemie is niet erfelijk: Je krijgt het niet “mee” van je ouders maar geeft het ook niet door aan je kinderen. Acute leukemie is erg zeldzaam en wordt per jaar bij ongeveer 3 patiënten per 100.000 inwoners in Nederland gezien. ALL komt iets vaker bij jongens en mannen (1.8 per 100.000)dan bij meisjes en vrouwen (1.2 per 100.000) voor. Van de twee verschillende soorten - acutemyeloïde (AML) en acute lymfatische leukemie (ALL) – komt ALL vooral bij kinderen voor, hoewel ALL net zo goed ook bij volwassenen gezien wordt. Hieruit blijkt dat ruim de helft van alle nieuwe patiënten met een ALL op de kinderleeftijd gezien wordt (0-14 jaar).

Hoe wordt de diagnose gesteld?
Patiënten met acute leukemie hebben vrijwel altijd klachten en symptomen die veroorzaakt zijn door het teveel aan leukemiecellen en het tekort aan normale cellen. Door de bloedarmoede kan algemene zwakte en bleekheid met onverklaarbare, toenemende vermoeidheid gezien worden. Door het tekort aan witte cellen kunnen veelvuldig terugkerende kleine infecties en koorts ontstaan. Door het tekort aan bloedplaatjes ontstaan gemakkelijk blauwe plekken of bloedingen, bijv. neusbloedingen, kleine huidbloedingen (kleine rode stipjes op het lichaam) of tandvleesbloedingen (bijv. bij het tandenpoetsen). Onderzoek van bloed en beenmerg zijn voldoende om de diagnose te stellen. Aan dit onderzoek zijn wel voorwaarden verbonden. Het materiaal moet op een speciale manier verwerkt worden om alle specifieke kleuringen, waaronder ook de zogenaamde flowcytometrie, op de cellen te kunnen verrichten, en bij voorkeur ook chromosomenonderzoek te kunnen doen. Deze extra technieken zijn nodig om de leukemie beter te kunnen classificeren. Deze classificatie is nodig, omdat het hiermee mogelijk om een betere schatting te maken van de prognose (=vooruitzicht). Sommige leukemieën zijn – voorspelbaar – beter te behandelen dan andere typen. Vaak betekent dit, dat het onderzoek overgedaan moet worden als een patiënt verwezen wordt naar een centrum voor behandeling.Bij ALL wordt er onderscheid gemaakt tussen twee grote groepen: voorloper B-cel ALL envoorloper T-cel ALL. Bij de T-cel ALL is vaak sprake van lymfkliervergroting, waaronder ook de lymfklieren tussen de longen en het hart (mediastinum). Soms is het nodig om dit gebied te bestralen, wanneer patiënten door de lymfkliervergroting het benauwd hebben. Na de bestraling verdwijnen de klachten onmiddellijk. Behalve deze verschillen is de behandeling van beide typen hetzelfde (zie verderop).RisicogroepenMet behulp van een aantal factoren is het mogelijk te voorspellen of een patiënt met ALL eenheel goede of minder goede kans op genezing heeft, zie de bijgevoegde tabel. Kinderenhebben veel betere overlevingskansen dan ouderen. Als er bij de eerste diagnose sprake is vaneen erg hoog aantal witte bloedcellen is de kans op succes kleiner. Chromosoomafwijkingen in de ALL cellen zijn eveneens belangrijk: sommige soorten zijn “gunstig”, terwijl andereafwijkingen, waaronder het Philadelphia chromosoom juist ongunstig zijn en een aangepastebehandeling vereisen.

Behandeling van acute leukemie
Allereerst volgt hier een algemene uitleg. Daarna wordt de specifieke therapie bij acutelymfatische leukemie besproken. Om de kwaadaardige cellen kwijt te raken moeten patiënten behandeld worden met hoge doses celdodende medicijnen (chemotherapie). Deze medicijnen zullen de leukemiecellen doden, maar tijdelijk ook de gewone bloedcellen in het beenmerg. Dit komt, omdat leukemiecellen nog steeds erg lijken op normale bloedcellen en de celdodende medicijnen het onderscheid niet goed kunnen zien. Gelukkig zijn normale bloedcellen meestal sterker dan leukemiecellen. Het gevolg is, dat normale bloedcellen vanuit de enkele achtergebleven gezonde stamcellen weer zullen uitrijpen, terwijl de leukemiecellen hopelijk zijn uitgeschakeld. Er moet echter – per behandelingsperiode, en er zijn er meerdere! - wel steeds een gevaarlijke periode overbrugd worden van enkele weken, waarin de bloedcelaanmaak stilligt en de patiënt onvoldoende eigen rode cellen, witte cellen en bloedplaatjes aanmaakt. Acute leukemiepatiënten hebben bij de start al een slechte weerstand door de aantasting van hun normale bloedcelaanmaak. Door de chemotherapie zal deze weerstand dus nog verder verslechteren. Voor een dergelijke behandeling met chemotherapie moeten patiënten dan ook opgenomen worden in het ziekenhuis, bij voorkeur in een centrum met een beschermde afdeling, die in staat is dit soort zware therapie te geven. Omdat chemotherapie schadelijk kan zijn voor gezonde personen, zoals het verpleegkundig personeel, worden er op de afdeling leefregels gehanteerd om hen zo veel mogelijk te beschermen. Vóór dat gestart kan worden met de behandeling zal eerst onderzocht worden of een patiënt nog infecties bij zich draagt, die tijdens de behandeling een probleem zouden kunnen geven. Het gaat dan om infecties vanuit de neus, keel en longen en vooral om infecties vanuit het gebit. Meestal zullen de patiënten daarom uitgebreid onderzocht worden door de keel-neus-oor (KNO) arts en door de kaakchirurg / tandarts en ook tijdens de behandeling begeleid worden door de mondhygiëniste. Behalve de chemotherapie zullen beschermende antibiotica gegeven worden om de weerstand in het lichaam, vooral in de mond en in de darmen, te verhogen Deze antibiotica combinatie wordt Selectieve Darmdecontaminatie genoemd. Het tekort aan rode cellen en bloedplaatjes (trombocyten) zal opgevangen worden door regelmatig transfusies met deze celtypen te geven.Door de chemotherapie kan misselijkheid ontstaan en kunnen de slijmvliezen erg geïrriteerdraken. Eten is dan moeilijk, terwijl het extra belangrijk is dat de voedingstoestand van eenpatiënt op peil blijft. Er zijn rond de voeding een aantal adviezen, zowel aangaande de kwaliteit er van, als ook de voedingswaarde. Samen met de diëtiste wordt zonodig dagelijks bekeken hoe de voedingstoestand van een patiënt zo goed mogelijk op peil blijft. Er worden daarbij richtlijnen gehanteerd, waarbij bepaalde voedingsmiddelen minder gewenst zijn, omdat ze bijvoorbeeld voedselinfecties kunnen veroorzaken bij patiënten met verminderde weerstand. Patiënten kunnen zich moe en aangeslagen voelen door de behandeling. Desalniettemin is het van het grootste belang, dat de conditie zo goed mogelijk blijft. Hoe meer een patiënt uit bed is, hoe beter. Door middel van een hometrainer (fiets of loopband) is het mogelijk de conditie zo goed en kwaad als het kan op peil te houden. Daarnaast is het ook belangrijk dat de geestelijke conditie goed blijft. De krant lezen, het journaal volgen en contact onderhouden met de omgeving (er zijn computerlaptops op de afdeling met internet aansluiting) worden van harte gestimuleerd.

Specifieke behandeling van acute lymfatische leukemie
De chemotherapie-behandeling zal bestaan uit kuren bestaande uit combinaties van verschillende soorten chemotherapie. Het doel hiervan is om met verschillende middelen de leukemiecellen op verschillende manieren aan te vallen en daardoor de kans op succes te vergroten. Bekende middelen, die eigenlijk altijd gebruikt worden zijn prednison, vincristine, adriamycine of daunorubicine, etoposide, hoge dosis methotrexaat, hoge dosis cytarabine(Ara C genoemd), asparaginase en purinethol. Steeds wordt een combinatie van 3-4 middelen gegeven, waarna enige weken rust, zodat de normale weefsels kunnen herstellen. De behandeling duurt lang, omdat er na de behandelingen in het ziekenhuis nog een 1,5 tot 2jaar durende poliklinische onderhoudsbehandeling plaats moet vinden.

De rol van de leeftijd bij de behandeling
Er wordt bij de behandeling onderscheid gemaakt tussen jonge (jonger dan 40 jaar) en oudere patiënten. Dat heeft met het feit te maken, dat niemand begrijpt waarom het bij jongeren met ALL over het algemeen beter gaat dan bij ouderen. Bij kinderen is dat het duidelijkst. Kinderen met ALL hebben een hoge geneeskans als ze de behandeling goed doorstaan. De meerderheid(>80%) zal uiteindelijk genezen, dat wil zeggen: de ziekte nooit meer terugkrijgen. Kinderen krijgen in principe dezelfde chemotherapie als volwassenen. Echter, kinderen krijgen over het algemeen een veel intensiever chemotherapie schema in een veel hogere dosis dan gebruikelijk is bij volwassenen. Kinderen kunnen ook meer verdragen, hun organen zijn jonger en hun weerstand en herstelvermogen is meestal veel veerkrachtiger dan bij ouderen.